【서식】

JST 공유대학 혁신인재장학금 신청서

성명

학번

소속대학

학과

휴대전화

이메일

융합학부

□ 미래수송기기

□ 에너지신산업

□ 농생명·바이오

이수유형

□ 복수전공

□ 부전공

□ 마이크로디그리

□ 기초전공과정

장학금 구분

□ 최우수(상위 10%이내)

□ 우수(상위 30%이내)

□ 장려(상위 50% 이내)

장학금 수령계좌 정보 (※본인 명의의 계좌만 가능, 통장사본 제출 필)

은행명

계좌번호

예금주

개인정보 수집·이용 동의

RIS대학교육혁신본부에서는 ‘혁신인재장학금’ 지원 신청에 제출한 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 하오니 다음 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으나, 이 경우 혁신인재장학금 지원에 제한이 될 수 있습니다.

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성명, 학번, 소속대학, 학과, 휴대전화 이메일, 계좌정보	혁신인재장학금 지원	접수 시부터~사업 종료 후 5년까지 보관

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당 내용에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

상기 기재한 사항은 사실임을 확인하고, 혁신인재장학금을 신청합니다.

또한, RIS사업 혁신인재장원금 관리 기준에 따라 지급 기준 미충족 및 환수 대상에 해당할

경우 기준에 따라 혁신인재장학금의 전액 또는 일부를 환불할 것을 확인합니다.

20   년    월    일

신청자 :            (서명 또는 인)

RIS대학교육혁신본부장 귀하