【첨부 1】

JST 공유대학 혁신인재지원금 신청서

성명

학번

소속대학

학과

휴대전화

이메일

융합학부

□ 미래수송기기

□ 에너지신산업

□ 농생명·바이오

이수유형

□ 복수전공

□ 부전공

□ 마이크로디그리

□ 기초전공과정

지원금 수령계좌 정보 (※본인 명의의 계좌만 가능, 통장사본 제출 필)

은행명

계좌번호

예금주

지급조건

교과목 9학점 이상 이수하고 비교과프로그램 1회 이상 수료

□ 이수 및 수료

교과목 6학점 이상 이수하고 비교과프로그램 1회 이상 수료

□ 이수 및 수료

교과목 3학점 이상 이수하고 비교과프로그램 1회 이상 수료

□ 이수 및 수료

개인정보 수집·이용 동의

RIS대학교육혁신본부에서는 ‘혁신인재지원금’ 지원 신청에 제출한 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 하오니 다음 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으나, 이 경우 혁신인재지원금 지원에 제한이 될 수 있습니다.

▶ 수집 및 이용기관 : RIS대학교육혁신본부

수집 및 이용하는 개인정보 항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간
성명, 학번, 소속대학, 학과, 휴대전화 이메일, 계좌정보	혁신인재지원금 지원	접수 시부터~사업 종료 후 5년까지 보관

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당 내용에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

상기 기재한 사항은 사실임을 확인하고, 혁신인재지원금을 신청합니다.

또한, RIS사업 혁신인재지원금 관리 기준에 따라 지급 기준 미충족 및 환수 대상에 해당할

경우 기준에 따라 혁신인재지원금의 전액 또는 일부를 환불할 것을 확인합니다.

20   년    월    일

신청자 :            (서명 또는 인)

RIS대학교육혁신본부장 귀하